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厦门市 卫生所
关于《医疗机构执业许可证》有效期延续的整改报告
2011年9月26日，厦门市同安区卫生监督所对我所申请《医疗机构执业许可证》有效期延续进行现场验收。针对验收组验收存在的问题，我所于2011年10月8日针对存在问题进行整改。现将整改情况报告如下；
我所在区卫生局、区卫生监督所、镇卫生院的指导下根据《厦门市村卫生所建设基本标准（试行）》的要求进行如下布置：
（一）科室设置：设有诊室、治疗室、药房，三室独立，分区合理，符合卫生学要求。
（二）人员配备：乡村医生4人，均取得乡村医生执业执业证书。
（三）基础设施：业务用房使用面积80平方米。有供水设施；有一个蹲位的水冲式厕所，有健康教育宣传栏。
（四）基本设备：
1、诊断室：诊断床1张，诊察桌椅1套，资料柜1个，有体温计、听诊器、血压计、压舌板、手电筒、出诊箱、身高体重计、紫外线消毒灯、有盖污物桶等器械、器物，数量满足需要。
2、治疗室：治疗台、物品（药）柜各1个，有消毒盛器、有盖方盘、氧气瓶、一次性注射器、治疗盘、紫外线灯、有盖污物桶等。
3、药房：中、西药品柜各1个。至少有120种常用药物和必需的抢救药品。
4、有与开展诊疗科目相应的其它设备。配有电话，配有高压消毒容 器。
（五）药品：严格执行《福建省乡村医生基本用药目录》。
（六）管理规范：
1、主要制度。规章制度健全，人员职责明确。
（1）村卫生所工作人员职责；（2）医疗工作制度；（3）处方制度；（4）预防保健和健康教育工作制度；（5）妇幼保健、计划生育工作制度；（6）消毒、隔离制度；（7）药品管理制度；（8）传染病登记报告制度；（9）医疗垃圾处置制度
2、诊疗技术规范与医疗操作规程。认真执行医疗操作规程，规范统一医疗文书。
厦门市 卫生所
2011年10月10日
在20xx年8月22日呼和浩特市卫生监督所对我院的医疗卫生工作进行了日常行政督查，发现医院对部分参合患者进行的感染四项检测收费违反了《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》第五十五条规定。现将我院相关工作的整改情况报告如下：
一、对全院感染四项检验方法进行统一规范。
过去医院检验科感染四项检验部分用免疫法（符合收费标准）、部分用胶体金法（存在超标准收费），现要求全部使用免疫法进行检验，但急诊患者可以先用胶体金法筛查，然后免疫法复核报告结果。
二、对全院医疗服务收费进行重新定价、审核。
根据存在的问题及医院信息化建设需要，20xx年10月我院按照《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》、《内蒙古自治区医疗服务项目价格（20xx版）》对全院的'所有服务、药品等都进行重新定价，杜绝违规收费和超标准收费情况发生。
三、加强医院财务及收费管理。
医院全部收费价格由财务科和相应服务科室统一制定，严格执行价格标准，禁止超标准收费，医院的一切收支由财务科统一管理。
清xx医院服务承诺及保证：在今后的工作中，我院公开向患者公示服务项目及药品价格，并严格执行《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》、《内蒙古自治区医疗服务价格指南》（20xx版）等医疗服务收费价格标准，杜绝类似现象再次发生。现进一步向市卫生监督所保证：今后坚决杜绝违规收费现象发生。
为巩固全县打击非法行医专项行动成果，认真贯彻落实省卫生厅《关于进一步加强医疗服务市场监管工作的通知》（鲁卫法监字[20xx]13号）、县安委会《关于印发全县“九小场所”安全生产集中整治工作实施方案的通知》（广安发[20xx]17号）文件要求，结合一级以下医疗机构校验许可工作的开展，经研究，定于8月下旬至10月上旬在全县辖区内集中开展以“规范基层医疗服务市场，保障群众基本医疗安全”为主题的医疗机构专项整治行动，特制定本方案。
一、目的意义
按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《献血法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《性病防治管理办法》、《处方管理办法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构临床实验管理办法》等法律法规的有关要求，通过集中开展专项整治行动，增强我县医疗机构依法执业意识，规范依法执业行为，消除监管盲点，规范完善农村三级医疗卫生服务体系和以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，切实维护人民群众的基本医疗安全。
二、检查范围
依据“属地化管理”的原则，对县辖区内的医疗机构进行监督检查。此次检查范围包括：县境内所有一级医疗机构、二级医疗机构、民营医疗机构、疾病预防控制机构、母婴保健机构、皮肤病防治机构。
三、检查内容
重点从以下方面进行检查：
（一）依法执业情况：检查医疗机构各种执业许可证的有效情况和执业范围；检查卫生技术人员的资质情况（执业人员按相关法律法规取得相应资质）；检查科室管理情况（科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室）；医疗广告发布情况（发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定）。
（二）病历管理：检查是否建立病历管理制度，设置专门科室或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作；检查病历书写是否规范等。
（三）处方管理：检查处方书写及开具是否符合基本要求；处方调剂是否规范；检查处方的封存及销毁是否按照规定要求执行。
（四）临床实验室管理：检查机构和人员资质（实验室是否由专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理，二级以上医疗机构实验室负责人是否经过省级培训、实验室专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格）；检查科室设置情况以及执业管理。
（五）母婴保健技术：检查机构及人员资质、依法执业情况、科普宣传、婚前医学检查、孕产期保健、产前诊断、婴儿保健、卫生保健指导以及报告制度执行情况。
（六）性病诊疗：检查机构及人员资质，从事性病诊疗的专业技术人员（包括医疗、检验人员）是否经过专业培训并取得《省性病诊疗专业技术人员培训合格证》；单位是否有2名以上从事性病诊疗专业工作五年以上的医师；检查科室设置及依法执业情况。
（七）传染病防治管理：检查工作制度以及疫情报告执行情况；检查诊疗程序及科室设置是否合理等。
（八）医院感染管理：检查预防控制措施落实情况以及人员培训是否到位。
（九）医疗废物管理：重点检查医疗废物管理（是否按规定分类收集、包装医疗废物、职业安全防护是否符合相关要求、是否按要求对医疗废物进行登记、运输、按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显）；检查污水处理情况。
（十）放射工作情况：检查机构资质；执业管理（是否具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和检测仪器，从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员是否符合《放射诊疗管理规定》的要求；检查放射诊疗人员是否进行个人剂量监测、职业健康检查，是否参加专业级防护知识培训，并建立个人剂量、职业健康、教育培训档案）；检查工作场所防护措施落实情况。
（十一）临床用血管理：重点检查是否设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《省医院输血科（血库）基本标准》要求；是否建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制；检查血液的使用管理情况；检查血液储存及消毒监测等情况。
四、检查方式
采取暗访与现场检查相结合的方式，查阅病历、处方等相关资料，询问医务人员，对每一家医疗机构利用半天至1天时间进行全面监督检查。
五、工作步骤
（一）宣传发动阶段（8月27日至8月28日）县卫生局组织各医疗卫生单位召开专项整治工作会议，下发有关标准和实施方案。
（二）自查整改阶段（8月29日至9月3日）。各医疗机构按照本方案确定的检查内容，结合本医疗机构实际开展自查，详细掌握各医疗机构基本情况，对检查中发现的问题，认真组织整改。8月30日前将自查报告和医疗机构基本信息加盖单位公章后，上报至县卫生监督执法局医疗卫生监督科。
（三）执法检查阶段（9月4日至9月27日）。县卫生监督执法局组织专家对照检查标准和内容对各医疗机构进行检查，对检查中发现的'违法违规行为做出相应处理。
（四）汇总阶段（9月28日至9月30日）。检查完毕后，将检查情况汇总，将检查结果和检查中发现的严重违法问题上报县卫生局办公会研究，依法对存在严重违法行为的医疗机构给予行政处罚。
（五）复查提高阶段（10月1日至10月10日）。针对存在的问题改进情况，县卫生监督执法局要组织复查，并将复查结果在全县通报，对整改迅速、措施到位的单位给予表扬；对改进缓慢或未改进的给予通报批评，并根据复查情况从重给予相应行政处罚。
六、工作要求
（一）切实加强领导，认真组织实施。此次医疗机构专项整治是规范基层医疗市场秩序，净化就医环境，维护群众健康权益的一项重要举措。各医疗机构要高度重视，认真自查，落实工作责任，务求实效。
（二）加大执法力度，落实执法责任制。各医疗机构要认真查找自身执业过程中的薄弱环节，集中力量，突出重点，杜绝非法行医行为，杜绝无证行医，杜绝本单位医疗卫生服务领域的违法执业行为。
县卫生监督执法局在专项整治工作中要认真落实执法责任制，做到案件查处不到位不放过，整改措施落实不到位不放过。对群众多次举报、非法行医长期得不到治理、医疗安全事故频发的重点单位、重点环节要加大监督检查频次和依法处罚的力度。
（三）规范执业行为，探索建立长效机制。按照属地化管理原则，强化日常监管，实现关口前移、重心下移，从许可准入、监督管理、树立典范、规范行为等方面加强规范化、制度化建设，提高各级医疗机构依法执业的自觉意识。要实行监督执法责任制、公示制，规范监督执法行为，建立长效监管机制。
鲁迅先生有一句名言：“我的确时时解剖别人，然而更多的是更无情面地解剖我自我。”这种更无情面地解剖自我的勇气和态度，正是这次“作风建设年，狠抓落实年”教育活动查摆问题，自我分析阶段所提倡的不怕丑、不护短、不怕痛的精神。自9月接手学校办公室工作以来，在各级领导的关心和同志们的支持帮忙下，我在学习、理论水平、政策观念等各方面都有所提高，较好地完成了本职工作。但在这次活动中，经过对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和的学习，在同志们的帮忙下，我认真对照自我平时的实际工作及思想动态，进行了认真的反思，深深感到自我在学习、工作方面还存在不少问题，与上级要求相比，还相差甚远。为警示自我，修正错误，鉴知未来，以利工作，按照要求，本着无愧于组织，无愧于群众的态度，就本人在各方面存在问题自我分析如下：
1、政治学习不够，学习标准不高。平时只满足于读书、看报，参加单位集中组织的学习多，自学少，学马克思主义理论就更少，对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论缺乏系统的学习，异常是对“三个代表”的重要思想没有深刻地领会，钻研不够，联系实际不够，使自我对理论知识的理解与实际脱钩，没有发挥理论的指导作用，只是为了学习而学习，使学习变得形式化、教条化，因而不能准确把握形势。
2、创新意识不强，工作方法简单。只安于表面，把自我份内的事做好就能够了，存在船到桥头自然直的想法，缺少创新意识，工作作风还不够扎实，没有很好地深入实际、处理事情方法比较简单。
3、自我要求不严，主动超前少。在理论学习中，没有很好地坚持理论联系实际，没能及时用科学思想分析出现问题的原由，及时纠正主观认识上出现的偏差。自我要求不够严格，缺乏工作的主动性、进取性，安于份内工作，经常是处于奉命行事。
4、常有烦躁心理。培训教育工作基本上是一个对外窗口工作，我们的工作作风和态度就体现一个单位工作人员的素质和形象。在考试报名期间咨询电话不断，来报名的人员很多，由于...从业资格和...专业技术资格两项工作在时间上有重叠，所以只要工作中有一点不仔细就会出现偏差，就会给学员带来不必要的麻烦，这就要求我，在工作中必须严谨，不能出现任务失误。两项工作的交织，让我手忙脚乱烦躁情绪油然而生。而越烦躁，工作中就越会出乱，有时候应对学员态度上就会有一些急躁。可是作为一名...教育工作者，我明白我需要静得下心，忍得住烦躁，耐得住咨询，虽然平时也常用这句话告诫自我，但要一以贯之的坚持，却很难做到，觉得自我还是有些心浮气燥。
5、感觉压力很大。从事培训教育工作，上为领导服务，下为基层服务，培训教育工作做的好不好，直接影响到...队伍的整体专业素质，这就需要对基层...人员全面、准确的了解和掌握实情，才能够真正做到数据从源头抓起，做到真实...。但在实际工作中，对基层...人员的把握方面依然很欠缺，为上服务的功能发挥不尽如人意，所以感觉压力很大。
6、本事水平不足。虽然从事培训教育工作很多年，有了必须的适应性，但培训教育工作的全面性、复杂性、多变性是其它工作所无法相比的，对培训教育工作有全面的、较高水平的认识，是远远不够的。
1、加强理论学习。要全面认真系统地学习党的方针政策，毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想，认真学习党的十七大精神，不断提高自我的政治敏锐性和政治鉴别力，树立科学的世界观、人生观和价值观。要以解决思想和工作中存在的实际问题为出发点，以改善自我的工作作风和工作方式、提高工作效益为落脚点，不断提高理论学习的效果，实现理论与实际的统一。
2、努力改善作风。要进一步树立正确的世界观、人生观、价值观。深化思想和工作作风建设。要努力克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，迎难而上，进取工作;善于对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性;善于从事物之间的种种联系去分析和解决问题;善于从全局的高度认识事物;善于根据个人具体情景和自身工作特点，不断完善和提高自我，脚踏实地的投入到工作中去。
3、更加勤奋工作。党和人民的事业，是由无数具体工作推动的。党的各项事业的发展，离不开每一个人在本职岗位上所做的具体工作和不懈努力。作为一名培训教育工作者，不仅仅要在思想觉悟上比普通群众要高，更要在工作上争创一流。尽心尽责，干一行、爱一行;看到自我的不足，查找自我的差距，始终坚持清醒的头脑，永不自满、永不气馁、永不松懈。
4、进取整改不足。我明白，要整改存在的问题，需要一些勇气和信心，需要花费更多的时间和精力，但它是对自我高度负责的一种表现，是自重、自省、自警、自励的具体行动，也是对自我的实际考验。因而，我将真诚应对领导和同事提出的各种意见，看清自我平常没有察觉或没有引起重视的缺点和不足，虚心理解群众的意见和提议，解决问题，使自我得到更快的提高。
XXX 中医院
医疗机构校验评估整改报告
医疗机构校验评估是对医疗机构执业情况、执业资格的全面考核和重新认定,这项工作对于及时纠正医疗机构在执业活动中存在的问题，规范执业行为，不断提高管理水平具有重要意义。2017年6月，XXX卫生和计划生育委员会及XXX医院的相关专家对我院进行了校验评估，具体情况如下：
一、存在问题
1.个别病历存在复制粘贴，未及时修改现象。2.病理科人员不具备出报告资质。3.门诊诊室名称及宣传内容不规范。4.中医护理人员比例不达标。
5.医疗、护理、感染管理人员比例不达标。6.院外会诊制度落实不规范，存在安全隐患。7.未健全护理人员相应岗位职业防护制度。
8.煎药设备陈旧，中医药应用鼓励措施落实不到位。9.处方点评制度落实不到位。10.抗菌药物、微生物送检率不达标。11.中医诊疗器具清洗消毒流程落实不到位。12.个别医技科室手卫生设施不完善。
二、整改措施：
1.开展《病历书写规范》培训，确保每位临床医师都能正确地掌握医疗文书书写的格式，并定期对病历进行质控，加大奖罚力度。
2.加强人才培养力度，依法开展诊疗活动。对于病理科人员缺乏的情况，下一步要加强进修培训，并引进相应的人才，更好地为患者服务。
3.严格按照上级主管部门的规定，规范命名科室名称。我院严格按照中医医院科室命名规范，重新核对门诊科室名称，并安排发展部尽快制作诊室标牌。
4.合理配置医疗、护理、感染管理人员。加强新招聘人员培训，尽快满足相关科室人员的需求。
5.落实核心制度，完善护理人员相关岗位职业防护制度。
6.完善煎药房分区布局，落实中医药人员奖惩制度，尽快更新煎药设备。
7.加强处方点评制度的落实，每月进行处方点评的公示，进一步规范处方的书写。
8.再次对全院临床医师进行《抗菌药物临床应用指导原则》的培训，合理应用抗菌药物。提高微生物的送检率。
9.充分发挥感染管理小组的职能，强化医务人员的培训，落实相关感染制度及流程。
XXX中医院 2017年6月30日
为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和项，促进公立医疗机构高质量发展。根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫对务函20xx)262号)要求，我中心开展全面开展“三规范、三落实、三推进”行动，通过自查、整改、督导等形式，形成“制度完善、管理规范、配置科学、组织健全”的经济管理的新格局。
(一)开展公立医疗机构制度、价格、诊疔“三规范”行动
1.建章立制，规范完善财经规章制度。以问题为导向，对本单位经济管理方面现有规章制度进行全面梳理，对照最新制度要求，对不符合实际的及时废止，需要修订的尽快修订完善，需要新建的抓紧制定新的规章制度，重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项，健全全成本核算体系、运营管理制度指施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，建立起一整套符合实际、科学严谨、切实管用的财经规章制度体系，从制度层面促进依法依规进行经济活动，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。
2.及时透明，规范医疗服务价格管理。依据政府医疗服务价格政策变动，及时调整医院价格管理系统的价格标准，在显著位置对药品、医用材料和医疗服务价格信息进行公示，切实提高价格透明度，规范医院价格行为。严格落实医疗服务项目规范、价格行为管理等规章制度，规范收费管理，严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题，积极推进医疗服务价格内部管理长效机制建设，及时申报新增医疗服务项目并严格执行；认真落实支付方式改革任务要求，积极推行电子票据管理改革工作，减少患者排队次数和等待时间，做到“让信息多跑路，让群众少跑腿”，真正让群众感受到服务水平的提升，享受“互联网+医疗”带来的便利
3.严格管理，规范医疗机构诊疗行为。加强药楲管理，严禁超范围使用药品和耗材、设备使用不规范、医疗记录不规范，严禁无指征入院、过度诊疗、为患者提供医疗以外的强制性服务等问题。
(二)开展公立医疗机构制度执行、预算管理、问题整改“三落实”行动
1.严谨规范，落实财经管理制度要求。严格落实各项财经规章制度，依法依规开展经济管理活动。有针对性地加强财经制度宣传、培训和指导，对经济活动中容易出现问题的采购管理、捐赠管理、资产管理等方面，要着力加强眼踪评价，重点督导，同时，牢固树立“过紧日子”理念，将日常业务管理与严控一般性支出、节约资源成本同部署、同落实、同监管、同评价，确保全员参与、全流程管控。
2.认真自査，落实问题整改要求。细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查，避免出现违法违纪违规行为。加强内部审计监督，发挥内部审计作用，健全长效监管机制，对前期审计、督查，检查发现的问题，及时进行汇总分析，认真整改堵塞漏洞，梳理近三年内发现的经济管理、经济行为等突出问题以及短板弱项，进行分类汇总，形成台账，对照内容，及时整改，逐一销号，客观综合分析问题产生原因，建章立制，防患未然。
(三)开展公立医疗机构信息化、组织建设、业财融合工作“三推进”行动
1.互联互通，积极推进信息化建设。推进实现单位内部运营管理平台系统与医疗教学科研等业务系统互联互通，数据共享共用。加强数据管理和分析应用，强化数据资源整合，定期开展数据综合分析研究，为领导决策提供科学参考和建议，同时积极运用信息化技术，探索开展智能監管，规范诊疗和收费等行为，保障单位经济安全。
2.优化设置，大力推进组织建设管理。加强经济管理一体化建设，完善内设机构职能，形成经济管理工作合力；加强经济管理人才队伍建设，注重培养使用专业化、复合型管理人才，充分发挥人才作用，提升我医院经济管理水平
3.齐抓共管，不断推进业财融合。强化现代医院管理理念，把经济管理各项要求融入医教研防等业务流程控制和质量控制各环节，以提升质量、提高效益为主线，转变重业务轻管理的现状，提高全员执行制度和重视内控的意识，促进业务管理与经济管理深度融合
分析整改工作措施
为进一步加强我院的医疗安全管理，提高医疗护理质量，规范诊疗护理行为，规避医疗纠纷和医疗事故的发生，确保人民群众的身体健康和生命安全，根据《医疗事故处理条例》、《福建省医务人员医德医风考评实施办法（试行）》、《长乐市医疗纠纷报告及分析整改制度》等规定,结合本院实际情况特制定《长乐市首占镇卫生院医疗纠纷报告及分析整改工作措施》。
一、建立医疗纠纷领导小组
组 长：陈礼记（院长） 副组长：林锦绣（副院长） 办公室主任：陈景成（医务科副科长）（兼） 成 员：黄礼涛、黄立祥、林燕清、
高一夐、严玉芝、
二、医疗纠纷报告的责任人
1、医疗纠纷的当事医务人员及科室负责人；
2、医务科（陈景成）
三、医疗纠纷报告的程序和时限
发生医疗纠纷，不良医疗事件后或可能发生医疗事故争议的，当事医务人员或科室负责人应当立即向医务科科长报告（5分钟内），医务科接到报告后，应当立即进行调查、
核实，将有关情况如实向分管副院长和院长报告，并主动向患者通报、解释有关情况，及时化解矛盾、解决实际问题。 发生导致患者死亡、可能为二级以上的医疗事故或导致人身损害后果等重大医疗过失行为的，我院应当在4小时内向卫生局医政科报告。
四、医疗纠纷的内容及要求
发生医疗纠纷或不良医疗事件后，责任报告人应将医疗纠纷的当事人姓名、性别、年龄、联系电话、住址、简要病情、纠纷原因、患方意见等相关信息按照报告程序进行逐级报告，并做好登记留底。
医疗纠纷经自行协商解决或经卫生局协商解决后，应当自协商解决或协调解决之日起7日内填写《长乐市医疗纠纷个案登记表》上报市卫生局医政科。经人民法院调解或者判决解决的，应当自收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日7日内，填写《长乐市医疗纠纷个案登记表》上报市卫生局医政科。并将医疗纠纷发生的情况填报《长乐市医疗机构医疗纠纷统计表》分别于当年的3月15日、6月15日、9月15日、12月15日上报市卫生局医政科。
五、医疗纠纷的责任追究
1、对经医疗事故技术鉴定为事故的医疗纠纷或未构成医疗事故但在医疗活动中违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在医疗过错（过失）行为，依据国务院《医疗事故处理条例》、《福建省医务人员医德医风考评实施办法（试行）》和本院的奖惩规定等对责任科室
和当事医务人员进行责任追究。视情节对责任人、责任科室予以取消当年度评先评优资格；扣除相应奖金和经济处罚。造成严重后果、影响恶劣的直接责任人延聘技术职称，直至吊销执业证书并追究相应的行政责任。
2、对未经医疗事故技术鉴定，经医疗评议存在医疗缺陷或医疗过错（过失）的纠纷，本院可依据《医疗事故处理条例》、《福建省医务人员医德医风考评实施办法（试行）》等，结合相关制度，对责任科室和当事医务人员进行责任追究。视情节对责任人、责任科室予以取消当年度评先评优资格；扣除相应奖金和经济处罚；给予内部黄牌、红牌警告；暂停执业活动；造成严重后果、影响恶劣的直接责任人延聘技术职称，直至吊销执业证书并追究相应的行政责任。
3、因医护人员违反诊疗常规、操作规范，服务态度恶劣导致本院经济赔偿的，视情节轻重，应由直接责任人承担赔偿金额的10％－30%,相关科室扣发当年奖金50－100％，具体数额由院领导班子集体研究决定，并向卫生局报备。
六、医疗纠纷的分析与整改
发生医疗纠纷或不良医疗事件后，我院医疗纠纷领导小组应立即分析查找原因，在加强医院管理、维护诊疗秩序、规范服务行为上下功夫，及时采取有效措施补缺堵漏，防范此类问题再次发生，提高医疗服务质量，确保医疗安全，维护患者权益。同时，应当自协商解决、协调解决、经人民法院调解或判决解决之日起15日内向市卫生局作出《分析整改报告》，内容包括：纠纷的内外原因，对责任医务人员和
责任科室的处理意见，以及防范、整改措施等。
同时应加强对全体医护人员思想品德教育和职业道德教育，提高服务水平，定期组织相关人员督查本院的重点科室、重点岗位和重点人员，落实岗位责任制，规范诊疗行为。及时组织医务人员学习卫生法律法规和医疗护理诊疗常规、操作规范，组织相关人员分析医疗纠纷发生的原因，举一反三，制定防范措施，加大整改力度。确保医疗安全，维护本院的安定稳定。
XX市首占镇卫生院
二0一X年十二月三十日
为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局7月3日下发的威卫医〔20xx〕19号文件，我院进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：
一、领导高度重视
认真组织安排
我院在接到市卫生局的医疗质量安全检查整改通知后，院领导非常重视，迅速召开院委会会议及全体职工大会，对我院安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长于海港同志任组长，主任医师王晓明为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长于海港同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通，做到诚信服务，微笑服务，细节服务。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，深入开展“三好一满意”活动，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是三院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
二、自查情况
自查领导小组7月4日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的.执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。
检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严格，部分病历书写不完全规范，少数新农合报销流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。
检查领导小组根据检查的具体情况和职工反馈情况于7月9日的全体职工大会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情方，杜绝提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约机制，层层把关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了思想，提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找不足学先进，医疗及服务质量基本达标，取得了满意的效果。对自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的领导责任。
三、整改措施
㈠药品和医疗器械设备管理整改
1、加强和完善卫材、器材购进验收纪录。
2、加强和完善“三证一报告”归档管理。
3、明确设备科有关工作制度，理顺关系明确责任。
4、严格执行抗生素分级管理制度，完善处方点评制度。
㈡医疗质量管理整改部分
1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。
2、完善质量管理体系，成立以主任王晓明任主任的医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。
3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。
4、加强医疗技术准入制度的落实，未经医院批准不得擅自开展相关手术及新医疗技术。
5、规范抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展详细处方点评，并落实奖惩制度，同时安排1次全院“合理使用抗菌药物”培训。
7、严格落实临床用血规范。
8、进一步加强疑难危重病人的管理，进一步完善危急重病人管理制度，彻底落实临床辅检危急值制度;加强急诊急救的管理，落实120急救出诊管理制度;加强住院危急重病人的监管，重点落实疑难重症病例和死亡病例讨论制度以及上级医生查房和会诊制度。
9、完善知情同意书内容。
10、落实合理检查，提高大型检查阳性率，加强临床辅检危急值的管理，同时加强医生临床辅检结果的应用培训，特别是阳性结果的临床应用。
11、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。
12、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。
㈢医德医风整改措施：
1、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。
2、进行职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查。奖励职工对医院管理组织机构和领导班子工作满意度调查制度，并落实每半年调查一次，将调查统计结果向院委会汇报。
四、今后工作方向
我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，新农合报销窗口执行程序合理，审查严格。我们一定以此次自查整改为契机，在上级卫生部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为辖区居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好辖区居民的健康守护神。
20xx年7月10日
第一条 为了规范本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验工作，加强对医疗机构的日常监督管理，保障公民健康，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《上海市医疗机构管理办法》等相关法规、规章的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内各级各类医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验及其管理工作。
第三条 市卫生行政部门主管本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验(以下简称校验)工作，并负责对区县卫生行政部门的校验工作进行指导和监督。
各级各类医疗机构的校验工作由其原核准登记的机关负责。
第四条 本市建立医疗机构不良执业行为积分制度。具体办法由市卫生行政部门另行制定。
各级卫生行政部门应加强对医疗机构执业活动的检查、考核、指导等日常监督管理。
医疗机构不良执业行为积分和卫生行政部门对医疗机构日常监督管理情况是登记机关实施校验的重要依据之一。
第五条 登记机关应当加强对医疗机构的日常监督管理，建立、健全包括日常监督管理档案、校验档案在内的医疗机构登记注册档案，并及时将监督管理情况和校验结果予以公示。
区县卫生行政部门应当加强对辖区内医疗机构的日常监督，建立、健全辖区内医疗机构日常监督管理档案并实现与市卫生行政部门相关监督管理信息的交换与共享。
第六条 卫生行政部门对医疗机构日常监督管理主要内容包括：
(一)执行国家有关法律、法规、规章和标准情况;
(二)执行医疗机构内部各项规章制度和各级各类人员岗位责任制情况;
(三)医德医风情况;
(四)医疗服务质量和服务水平情况;
(五)执行医疗收费标准和备案情况;
(六)执行医疗广告管理法规的`情况;
(七)组织管理情况;
(八)人员任用情况;
(九)卫生技术人员登记注册和考核管理情况。
第七条 床位不满100张的医疗机构每年校验1次;床位在100张以上的医疗机构每3年校验1次。
第八条 医疗机构应当于校验期届满前3个月向登记机关申请校验。
第九条 医疗机构申请校验时应当提交下列材料：
(一)《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》;
(二)《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;
(三)对卫生行政部门日常监督管理中发现的问题的整改报告;
(四)业务开展情况和年度工作总结;
(五)卫生技术人员、诊疗科目等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况;
(六)发生医疗事故的情况、卫生技术人员违法、违规执业及其相应处理情况;
(七)开展特殊医疗技术项目情况;
(八)该医疗机构和其上级主管部门接受对其医疗执业行为的投诉及处理情况。
第十条 登记机关收到申请人提交的申请材料后，应当根据下列情况作出处理：
(一)申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在5日内一次告知申请人需要补正的全部内容，并要求申请人在规定期限内补正;申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请;
(二)申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照登记机关的要求提交全部补正申请材料的，应当在5日内受理其申请。
第十一条 医疗机构应当主动按期办理校验手续，如实向登记机关提供与校验有关的情况和材料，不得拒绝、隐匿或者隐瞒。
登记机关受理校验申请后应当对申请人提交的材料及时进行书面审核;必要时，可以组织有关专业人员进行现场审核或者评审。
第十二条 登记机关应当在受理校验申请后30日内作出准予校验、暂缓校验或者不能通过校验的决定，并书面告知申请人。
第十三条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以根据情况，给予1至6个月的暂缓校验期：
(一)不符合《医疗机构基本标准》或者有关诊疗科目标准;
(二)限期改正期间;
(三)停业期间;
(四)现场审核或评审不合格;
(五)在同一年度因同一案由被卫生行政部门予以2次以上罚款处罚;
(六)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业。
暂缓校验期满，医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)未达到医疗机构基本标准或者相应的诊疗科目标准;
(二)经卫生行政部门责令限期改正的，拒不改正或无法改正;
(三)停业超过规定期限;
(四)登记机关组织的再次现场审核或评审不合格;
(五)暂缓期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十四条 校验期内医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)违规违法执业造成严重后果或者严重社会不良影响的;
(二)抗拒或者阻碍卫生行政部门监督执法，造成严重社会不良影响的;
(三)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十五条 医疗机构违反本办法规定，在校验期内未按期校验的，登记机关应当及时告知其办理校验手续;在校验期届满后未校验的，登记机关应当及时责令其10日内补办校验手续并停止相关诊疗活动。在限期内医疗机构仍不办理校验的，由登记机关吊销其《医疗机构执业许可证》。
第十六条 本办法的具体应用问题，由市卫生行政部门负责解释。
第十七条 本办法自6月20日起施行。
20xx年10月，河南省卫生系统纠风工作检查中，检查组对我院医药购销及医疗服务收费情况进行了检查，并以文件形式对检查结果进行了通报，指出了我院在医疗服务收费中存在的问题和不足，提出了整改要求。根据通报内容，我院立即召开了院领导班子会，针对存在问题进行了认真分析和研究，提出了整改方案。
一、医疗服务收费中存在的问题
（一）打包组合项目检查情况
检查组提出，我院肝功能检查存在九项计50元、肾功能检查四项计38元打包检查现象。在实际工作中，为了规范检验科生化单的开单方式，减轻病人负担，避免造成不必要纠纷，我院于20xx年3月22日，为各病区医生和门诊医生印发了开单方式。肝功和肾功有专用的生化检查单，肝功和肾功项目明细，可以单选，也可以根据病人的'病情选择，大部分医生在开具检查时都认真执行，个别医生为省事和习惯，用了万能检查单而直接开成“肝功”或“肾功”，从而造成了打包检查现象。
（附：xx医院生化I检验报告单）
（二）临床、医技医疗服务违规收费情况
1、住院诊查费、护理费、医疗垃圾费计入同时又计出，多收费38。7元。
此问题为个别科室记帐人员对收费标准认识不清，发生计入又计出现象，导致多收费。我院发现此问题后，加强了对各临床科室记帐人员的培训，严格按标准收费，严禁类似问题再次发生。
2、阴道擦洗违规套收阴道灌洗，多收费计14元。该问题为记帐人员对服务项目认识不清，导致多收费。3、同一切口进行两个不同疾病的手术，次手术未减半收费。我院临床科室对同一切口进行不同疾病的两种手术，在收费时主要手术按全价收取，次手术按半价收取。有些手术项目，如妇科以“单侧”记费手术，次手术两次“单侧”为两个“半价”，医务人员记帐时把两个“半价”记作一个“全价”，故出现次手术全价收费的违规现象。针对此问题我院已要求记帐人员按规定记帐，次手术两次“单侧”记作两个“半价”。
（三）违规收取一次性医用低值耗材情况
文件指出我院违规收取一次性材料负极板每个32。55元。按通知后，我院立即停止对该耗材的收费，并加强对相关人员的培训，杜绝此问题再次出现。
二、整改情况
针对文件中指出的我院在检查中存在的问题，院领导班子高度重视，立即召开相关会议，责成相关部门立即整改。整改措施如下。
对于以上存在问题，医院已经充分认识到了其危害性，今后将着重从以下几方面加强管理。一是加强领导，定期检查，发现问题及时纠正；二是对医院各科室的记帐人员进行培训，加强物价标准及相关
政策的学习，吃透精神，提高认识，加强服务，合理收费，彻底杜绝乱记帐现象的发生；三是院物价部门和效能监察部门加大监督力度，定期或不定期下科室检查医疗服务价格执行情况，查对病历和一日清单，严格执行各项管理制度。四是严格一次性医用耗材的收费规范，不该收费的耗材坚决不收，对于允许收费的耗材经上级物价部门备案后再收取有关费用。五是立即纠正肝功能、肾功能检查超出基本项目范围的打包收费行为，要求开单医生使用专用生化检查报告单，并根据病人病情需要开具检查单，以杜绝打包收费现象。
